VERTIGINE PAROSSISTICA POSIZIONALE BENIGNA
Che cos’è?
La vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB) è un disturbo vertiginoso ricorrente scatenato dai movimenti del capo. L’aggettivo “benigna” implica l’assenza di importanti alterazioni del labirinto o del sistema nervoso centrale e la tendenza alla risoluzione spontanea. E’ provocata dal distacco di aggregati di cristalli di carbonato di calcio (otoliti) dalla macula dell’utricolo, una delle strutture sensoriali del labirinto vestibolare, ove sono normalmente adesi. Gli otoliti penetrano all’interno di uno o più canali semicircolari fluttuando nell’endolinfa (canalolitiasi). [Figura]
Il canale semicircolare posteriore è interessato nell’85-95% dei casi, in quanto costituisce la porzione più declive del labirinto ed è quindi soggetto, per un semplice meccanismo gravitazionale, all’ingresso degli otoliti provenienti dall’utricolo (Figura labirinto). Per lo stesso meccanismo, meno frequente è la VPPB del canale semicircolare laterale (5-15%), mentre molto rara è la forma a carico del canale superiore.
Cause
La VPPB talvolta è preceduta da
eventi quali traumi cranici, anche minori, chirurgia dell’orecchio, periodi
prolungati di immobilità, ma nella maggior parte dei casi la sua eziologia è ignota.
Frequenza
E’ probabilmente la forma di vertigine più comune e la sua incidenza è compresa tra 10 e 60 casi per 100.000 soggetti, con una prevalenza nel corso della vita pari al 2,4% della popolazione. La prevalenza aumenta con l'età ed è sette volte superiore nei soggetti di oltre 60 di età rispetto alla fasci di età compresa tra 18 e 39 anni. Inoltre, è più comune nelle donne rispetto agli uomini
Sintomi
Gli episodi vertiginosi si verificano nel corso delle comuni attività quotidiane che implicano la rotazione o il movimento verticale del capo. Circa il 50% dei pazienti riporta instabilità soggettiva al di fuori dei classici episodi di vertigine posizionale. Da sottolineare che tale malattia può essere causa di cadute accidentali specialmente nei soggetti anziani. I pazienti con VPPB frequentemente subiscono un notevole ritardo diagnostico e sono spesso sottoposti a una serie di esami inutili e costosi, e a trattamenti farmacologici non sempre necessari che pesano sensibilmente sulla spesa sanitaria.
L’insorgenza della vertigine dipende dal movimento in senso gravitazionale degli aggregati otolitici (di peso specifico superiore a quello dell’endolinfa) in conseguenza dei movimenti della testa. Lo spostamento otolitico induce un flusso dei liquidi del labirinto (endolinfa) in grado di attivare la porzione sensoriale (cresta ampollare) del canale coinvolto. Il sistema nervoso centrale interpreta la stimolazione del canale come movimento e ciò entra in conflitto con la sensazione di stabilità fornita dalle altre strutture labirintiche e dagli altri organi di senso, generando in tal modo la vertigine e i sintomi neurovegetativi (nausea e talora anche vomito) ad essa correlati.
Diagnosi
Un caratteristico segno della vertigine è il nistagmo (movimenti ritmici dei bulbi oculari) che varia in rapporto al canale coinvolto. Nelle forme a carico del canale posteriore, il nistagmo è verticale-rotatorio, mentre nella vertigine del canale semicircolare laterale è orizzontale puro [video].
La diagnosi di VPPB è molto semplice in quanto si basa sulla caratteristica storia clinica e sulla riproducibilità dei sintomi e segni attraverso apposite manovre diagnostiche. La manovra di Dix-Hallpike (video) è in grado di evidenziare una canalolitiasi del canale semicircolare posteriore, in quanto viene prodotto un movimento sul piano verticale parallelo a quello del canale. L’esaminatore accompagna il paziente dalla posizione seduta con la testa ruotata di 45°, verso la posizione supina e quindi estende la testa di 20°. Durante questa manovra gli otoliti si allontanano dalla cresta ampollare inducendo un movimento “ampullifugo” dell’endolinfa in grado di attivare le cellule sensoriali di questa struttura. Il nistagmo è misto, verticale verso l’alto e torsionale in senso geotropo (cioè verso terra). Il periodo di latenza del nistagmo e della vertigine varia da 5 a 20 secondi dall’assunzione della posizione scatenante. La vertigine può essere molto intensa ed accompagnata da fenomeni neurovegetativi e dura da alcuni secondi a circa 1 minuto. Il paziente viene poi accompagnato in posizione seduta e va osservata la ricomparsa, in genere più attenuata, dei sintomi e segni. Successivamente si effettua la manovra controlateralmente. L’assunzione ripetuta della posizione scatenate porta alla riduzione fino all’abolizione della reazione vertiginosa, verosimilmente per la dispersione dell’aggregato otolitico.
La diagnosi di VPPB del canale semicircolare laterale si effettua mediante il test di rotazione con paziente che passa inizialmente dalla posizione seduta a quella supina con testa in posizione mediana. Successivamente si ruota di 90° con rapidità il capo per evocare nistagmo e vertigine. Dopo l’esaurimento del nistagmo e
della vertigine, o in assenza di essi, si ritorna alla posizione iniziale e successivamente si ruota la testa controlateralmente di 90°. Il nistagmo si presenta in genere da entrambi i lati ed è in genere geotropo.
Trattamento
Il trattamento principale della VPPB è costituito dalle cosiddette “manovre liberatorie”. Queste hanno lo scopo di far rientrare per gravità l’ammasso otolitico all’interno dell’utricolo attraverso lo sbocco non ampollare del canale.
Le due manovre più utilizzate nella canalolitiasi posteriore sono la manovra di Semont e la manovra di Epley, che qui viene illustrata (video):
1) il paziente è seduto con la testa ruotata di 45° verso il lato affetto ed estesa di 20° (il lato viene predeterminato con la manovra di Dix-Hallpike)
2) si posiziona il paziente in posizione supina con la testa pendete fuori dal lettino
Tale posizione è mantenuta per almeno 20-30 secondi e comunque fino ad esaurimento della vertigine e del nistagmo;
3) si ruota quindi la testa controlateralmente di 90° per almeno 20-30 secondi;
4) dopo aver posto il paziente sul fianco controlaterale all’orecchio affetto si ruota ulteriormente la testa di 90°; tale posizione è mantenuta per almeno 20-30 secondi e comunque fino ad esaurimento della vertigine e del nistagmo;
5) il ritorno alla posizione seduta completa la manovra.
La manovra liberatoria della VPPB del canale laterale più nota è la cosiddetta manovra del “barbecue”, in cui il paziente viene fatto ruotare di 360° in senso controlaterale al canale affetto.